Bezeichnung des Anspruchs
I. Hauptforderung - siehe Katalog in den Hinweisen -
	Kata- log-Nr.	Rechnung/Aufstellung/Vertrag oder ähnliche Bezeichnung		Nr. der Rechng./des Kontos u. dgl.		Datum bzw. Zeitraum		Betrag in EUR
	Kata- log-Nr.	Rechnung/Aufstellung/Vertrag oder ähnliche Bezeichnung		Nr. der Rechng./des Kontos u. dgl.		vom	bis	Betrag in EUR
1
2
3

IIa. Laufende Zinsen
	Zei- len-Nr. der Haupt- forde- rung	Zinssatz %	oder % ber Basiszinssatz	Zins- periode	Betrag EUR nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforde- rungsbetrag.	Ab Zustellung des Mahnbescheids, wenn kein Datum angegeben.
	Zei- len-Nr. der Haupt- forde- rung	Zinssatz %	oder % ber Basiszinssatz	Zins- periode		ab oder vom	bis




IIb. Ausgerechnete Zinsen
	Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit
	vom		bis		Betrag EUR

III. Auslagen des Antragstellers für dieses Verfahren

	Vordruck/Porto	Sonstige Auslagen
	Betrag EUR	Bezeichnung		Betrag EUR

IV. Andere Nebenforderungen
	Mahnkosten	Auskünfte	Bankrücklast- kosten	Inkasso- kosten	Vorgerichtl. Anwalts- gebühr	Sonstige Nebenforderung
44	Betrag EUR	Betrag EUR	Betrag EUR	Betrag EUR	Betrag EUR	Bezeichnung	Betrag EUR