Aufgeschlüsselte Bereinigung des Einkommens gem. § 11b SGB II EUR-Betrag (angezeigt/insgesamt) Zahlungsweise
(z.B. monatlich, quartalsweise oder zu bestimmten Terminen)

Einkommensteuervorauszahlungen/Einkommensteuernachzahlungen (siehe letzten Einkommensteuerbescheid)

Pflichtbeiträge zur Kranken-, Pflege- und/oder Rentenversicherung

Beiträge zur privaten bzw. freiwillige Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Beiträge zur Altersversorgung


a) zur Rentenversicherung


b) zu einer kapitalbildenden Lebensversicherung


c) zu einer Versorgungseinrichtung

Prämien für eine Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko)

Prämien für weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen)

Beiträge für eine geförderte Altersvorsorge nach § 82 EStG (Beiträge zur „Riester-Rente”)

sonstige Absetzungsmöglichkeiten z.B. Beiträge zur Arbeitsförderung bei freiwilliger Weiterversicherung (§ 28a Abs. 1 Nr. 2 Drittes Sozialgesetzbuch – SGB III) oder Einkommen, das bereits bei der Feststellung von Ansprüchen der Ausbildungsförderung angerechnet wurde

Art der Absetzung:

Unterhaltsleistungen a) Name, Vorname der/des Unterhaltsberechtigen

b) Verwandtschaftsverhältnis

c) Höhe der Unterhaltsleistungen Euro monatlich
Bitte Unterhaltstitel – z.B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde – und Nachweis über tatsächlich erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen.

Aufwendungen für die Fahrt zur Betriebsstätte
(Aufwendungen für die Fahrt zur Betriebsstätte werden zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese nachgewiesen werden.)

a) (einfache) Strecke beträgt km

b) Im Bewilligungszeitraum regelmäßig zurückgelegt an Arbeitstag/en je Woche

Entstehen Ihnen Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von Ihrer Wohnung bzw. Ihrem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt? Ja Nein
Wenn ja, an wie vielen Arbeitstagen im Monat? Tag/en